El ciclo menstrual como signo vital

La pubertad comienza alrededor de los 11 años, aunque hay niñas que la experimentan mucho antes (a los 8 o 9 años). Este periodo vital supone cambios importantes en su cuerpo, que incluyen la aparición del vello, el crecimiento de los pechos, la aparición de la regla y altibajos emocionales provocados por las hormonas. Aunque es un proceso natural, muchas niñas lo viven como un trauma debido al oscurantismo que lo rodea. A pesar de encontrarnos en pleno siglo XXI, muchos padres, tutores y familiares cometen el error de no explicar a las niñas y adolescentes las peculiaridades del ciclo menstrual y la regla o explicar lo básico, cayendo en tópicos como que el ciclo menstrual siempre dura 28 días, que es inevitable que la regla duela o que el olor del flujo es fuerte. 

El flujo cervical y el menstrual pueden experimentar cambios en su color, textura y olor que revelen problemas de salud; lo mismo ocurre con la duración del periodo menstrual y la del ciclo. Por eso es tan importante considerar al ciclo menstrual como signo vital, ya que si conocemos el nuestro y el de la adolescente que está a nuestro cargo, sabremos cuándo hay un cambio significativo y podremos acudir al médico para que haga un diagnóstico y prescriba un tratamiento, evitando que el trastorno (y su causa) avance y se agrave.

Durante la adolescencia, los cambios e irregularidades del ciclo y de la menstruación son habituales y no tienen por qué ser síntomas de un trastorno de base; a esto se suma que el ciclo menstrual de cada mujer presenta unas peculiaridades únicas que pueden variar a lo largo de la vida por causas normales. Entonces, ¿cómo saber cuándo el ciclo menstrual y la regla están dentro de la normalidad y cuándo sus cambios son síntomas de un trastorno que hay que tratar?

El ciclo menstrual como signo vital

Los signos vitales son mediciones de las funciones más básicas del cuerpo y son útiles para detectar problemas de salud. Tradicionalmente, se han considerado que los cuatro principales son la frecuencia cardiaca o pulso, la frecuencia respiratoria, la presión arterial y la temperatura. Por ejemplo: la presión arterial mide la fuerza de la sangre contra las paredes de las arterias y se considera que la normal en adultos es inferior a 120/80 y superior a 90/60; cuando es superior a 120/80 (hipertensión) o inferior a 90/60 (hipotensión) es un signo de alerta de estar sufriendo trastornos tan diversos como diabetes o ictus (primera causa de muerte femenina), de ahí su importancia como signo vital. 

El ciclo menstrual como quinto signo vital fue propuesto en 2004 por la doctora Paula Hillard, profesora de Obstetricia y Ginecología en la Universidad de Cincinnati, EEUU. 

Aunque no ha sido aceptado, en algunos textos académicos como Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign (Menstruación en niñas y adolescentes: utilizando el ciclo menstrual como signo vital), publicado en 2015 por el Colegio de Obstetras y Ginecólogos de EEUU, se señala la importancia del ciclo menstrual como signo vital y la necesidad de educar a las niñas y a sus padres y/o tutores sobre las características y posibles variantes del primer período menstrual y de los siguientes, porque «la identificación de patrones menstruales anormales en la adolescencia puede mejorar la identificación temprana de posibles problemas de salud en la edad adulta», así como la importancia de que «los médicos comprendan los patrones menstruales de las adolescentes, la capacidad de diferenciar entre la menstruación normal y anormal y la habilidad para saber cómo evaluar a la paciente adolescente».

El ciclo menstrual involucra a diversos órganos y sistemas, como el sistema nervioso central, el reproductor y el endocrino. Cuando la armonía entre ellos se rompe, se producen alteraciones en el ciclo menstrual que, si no se tratan, pueden provocar trastornos como, por ejemplo, anemia (en el caso de la menorragia o regla abundante), osteoporosis (en la menarquía temprana) o depresión (asociada a la amenorrea o ausencia de menstruación). Por eso es imprescindible observar el ciclo menstrual como un signo vital en las adolescentes y enseñarles qué deben considerar normal y qué no.

Ciclos menstruales normales en adolescentes

Aunque cada mujer es un mundo y su ciclo menstrual, otro, el estudio publicado por el Colegio de Obstetras y Ginecólogos de EEUU establece como normales los ciclos menstruales de las adolescentes siempre que se encuentren dentro de los siguientes parámetros:

• Edad de aparición de la menarquía o primera regla: 12,43 años (aunque puede aparecer entre los 12 y los 15 años de edad).
• Intervalo del ciclo menstrual: 32,2 días en el primer año ginecológico (aunque puede oscilar de 21 a 45 días).
• Duración del flujo menstrual: máximo 7 días.
• Flujo menstrual: de 30 a 50 mililitros. 

La característica principal de los ciclos menstruales durante la adolescencia es la irregularidad, en especial, durante los seis primeros años desde la primera menstruación o menarquía. A partir del sexto año, su duración y características se estabilizan y aunque son únicos en cada mujer, se consideran normales siempre que se encuentren en esos parámetros.

Que sean irregulares no significa que no debamos estar atentas a determinados cambios, porque pueden indicar que la adolescente está sufriendo un trastorno de salud, como menarquía temprana, menarquía tardía, amenorrea primaria, hipomenorrea, menorragia o hipermenorrea, oligomenorrea, polimenorrea, infecciones, dermatitis y dismenorrea. 

Menarquía y pubertad

La menarquía o primera menstruación suele ocurrir entre los 12 y los 15 años de edad, en la etapa final de la pubertad, aproximadamente dos años después del desarrollo de los pechos, aunque depende de multitud de factores como la genética, etnia, país (en España, la edad promedio de la bajada de la primera regla es 12,4 años), sufrir determinadas enfermedades, alimentación, índice de masa corporal (IMC), exposición a sustancias tóxicas, ejercicio físico, relaciones familiares o estrés, entre otros. 

La bajada de la regla antes de los 12 años recibe el nombre de menarquía temprana y la bajada posterior a los 15 años, tardía. Ambas son signos vitales de posibles trastornos de salud que, de no tratarse, pueden provocar trastornos a medio/largo plazo. Por otro lado, también debemos estar alerta a otras señales de inicio precoz o tardío de la pubertad, como crecimiento corporal (el «estirón»), desarrollo de los senos, aparición de vello corporal y acné.

Menarquía temprana (antes de los 12 años)

Causas

• Genética. Por lo general, las hijas de mujeres que tuvieron pronto la pubertad se desarrollan antes.
• Peso. Algunos estudios señalan, como causa principal del adelanto de la menarquía, al sobrepeso y la obesidad  durante la infancia.
• Factores climáticos: clima, luz, altura del terreno sobre el nivel del mar (por ejemplo, las niñas nacidas en los países del Sur suelen desarrollarse antes).
• Trastornos. Enfermedades de la glándula tiroides que conducen a hipertiroidismo o hipotiroidismo, amigdalitis crónica; enfermedades del sistema nervioso central (epilepsia, encefalitis, meningitis, abscesos, tumores cerebrales); lesiones cerebrales traumáticas sufridas durante el embarazo, parto y/o infancia); quistes foliculares ováricos, tumores hormonales, etc.
• Ejercicio intenso. 
• Estrés frecuente.
• Exposición químicos y radiación (pesticidas, químicos similares al estrógeno, radioterapia).

Riesgos

La menarquía temprana aumenta el riesgo de sufrir problemas de fertilidad, dismenorrea, enfermedades cardiovasculares, cáncer de mama, depresión y ansiedad.

Menarquía tardía (después de los 15 años)

Causas

• Exceso de actividad física o prácticas deportivas exigentes (como la gimnasia rítimica).
• Bajada de peso a valores extremos (índice de grasa corporal inferior al 17%), causada por una enfermedad, alimentación deficiente o trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia).
• Patologías crónicas como enfermedades gastrointestinales, infecciosas, renales o respiratorias, trastornos autoinmunitarios, diabetes mellitus, fibrosis quística, anemia, patologías oncológicas y la enfermedad celíaca (EC) no diagnosticada ni tratada. 

Riesgos

La menarquia tardía aumenta el riesgo de osteoporosis y fracturas óseas.

Amenorrea o ausencia de menstruaciones

Tipos y causas

• Amenorrea primaria. La amenorrea primaria es la ausencia de menstruación en adolescentes que han desarrollado sus caracteres sexuales secundarios (senos, caderas, vello, etc); es decir, se encuentran en la pubertad, pero no han tenido su primera regla. Este trastorno puede tener diversas causas: anomalías o trastornos genéticos (como obstrucciones o estrechamiento del cuello uterino, himen sin abertura, tabique vaginal), desequilibrios hormonales, Infecciones de Transmisión Sexual (ITS), síndrome de ovario poliquístico (SOAP), tumores, fibrosis quística, trastornos alimenticios (anorexia, bulimia), desnutrición, ejercicio excesivo, haber sufrido abusos sexuales y estrés físico o psicológico extremo, entre otras.
• Amenorrea secundaria. La amenorrea secundaria es la ausencia de tres o más períodos menstruales seguidos en mujeres que han menstruado previamente de forma normal. Es más común en adultas que en adolescentes.

Riesgos

Infertilidad (si no hay ovulación, no hay posibilidad de quedarse embarazada), osteoporosis, enfermedades cardiovasculares, estrés y ansiedad.

Hipomenorrea o menstruación escasa 

La hipomenorrea es un trastorno menstrual caracterizado por un flujo menstrual con un volumen inferior al que se considera normal. Aunque las fuentes difieren, la mayoría señala que es una señal clara de advertencia cuando su cantidad es inferior a 30ml durante todo un periodo menstrual. Aunque es relativamente normal que el flujo menstrual pueda oscilar entre abundante y escaso (con días en los que apenas se mancha) durante los seis primeros años desde la primera regla, también puede ser un síntoma del funcionamiento incorrecto de las glándulas y hormonas que regulan el ciclo menstrual (en especial, de los estrógenos), de estar padeciendo una enfermedad o de algún hábito o circunstancia vital perjudiciales:

• Exceso de actividad física o prácticas deportivas exigentes.
• Sufrir estrés crónico, un periodo estresante o una situación estresante concreta.
• Bajada de peso por una enfermedad, alimentación deficiente o trastornos de la conducta alimentaria (anorexia, bulimia).
• Fluctuaciones hormonales y trastornos metabólicos (tiroides hiperactiva, niveles altos de prolactina, insulina y/o andrógenos), un útero de tamaño reducido, cirugías urogenitales, intoxicación por químicos o radiación, el síndrome de Asherman (presencia de adherencias y/o fibrosis dentro de la cavidad uterina debido a cicatrices) y lesiones tuberculosas en los órganos genitales. 
• Genética. Algunas mujeres tienen un volumen de flujo menstrual inferior a 50ml por razones genéticas (suele darse en mujeres cuyas madres también tienen o tuvieron un flujo menstrual leve). Si esta es su causa, no es algo preocupante, porque no tiene por qué causar ningún trastorno a largo plazo, la incidencia de infertilidad es la misma que en mujeres con un volumen de regla «normal» y el embarazo puede producirse con normalidad.

Hipermenorrea, menorragia o menstruación abundante

La hipermenorrea o menorragia es un trastorno en el que el volumen del flujo menstrual está por encima de los parámetros normales. Por lo general, se considera que el sangrado menstrual intenso es de 60 ml o más en cada ciclo menstrual y cuando alcanza o sobrepasa los 80 ml, un síntoma preocupante cuya causa hay que diagnosticar, no solo porque esta puede ser una enfermedad grave, sino también porque (aunque sea un simple desarreglo hormonal propio de los primeros años del ciclo menstrual) una regla abundante suele causar anemia y calambres menstruales muy dolorosos.

Durante la adolescencia, la menorragia suele ser debida a la anovulación (los ovarios no liberan un óvulo) característica de los ciclos menstruales durante el primer año tras el primer periodo. Si no hay ovulación, el cuerpo no produce progesterona (como ocurriría en un ciclo menstrual normal), provocando un desequilibrio hormonal que puede causar una menstruación abundante. 

Durante la madurez, las causas de la menorragia pueden ser varias: desequilibrios hormonales provocados distintas afecciones (como el síndrome de ovario poliquístico, la obesidad, los problemas de tiroides, la resistencia a la insulina…), determinados medicamentos (pastilla anticonceptiva, antiinflamatorios…), patologías (fibromas, pólipos, endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica…) y cáncer de útero, entre otras. Aunque sean factores más frecuentes en la madurez que en la adolescencia, eso no implica que no puedan padecerlo adolescentes, por eso es tan importante que vaya al ginecólogo para que la examine.

Oligomenorrea o menstruaciones infrecuentes

La oligomenorrea es un trastorno que se caracteriza por menstruaciones poco frecuentes, es decir, cuando la frecuencia entre regla y regla es superior a 45 días. Durante la adolescencia, la causa principal de la oligomenorrea es la anovulación, aunque también puede deberse a los siguientes factores: estrés, falta o exceso de ejercicio físico, trastornos de la alimentación (anorexia, bulimia), síndrome de ovario poliquístico, enfermedad de Cushing, disfunción tiroidea, hiperplasia suprarrenal congénita y tumores ováricos y suprarrenales.

Polimenorrea o menstruaciones frecuentes 

A diferencia de la anterior, la polimenorrea se caracteriza por menstruaciones muy frecuentes, es decir, cuando la frecuencia entre regla y regla es inferior a 21 días. Durante la adolescencia, la causa principal de la polimenorrea es una baja producción de progesterona, aunque también puede deberse a factores como alteraciones de la tiroides, el síndrome del ovario poliquístico, la endometriosis, infecciones de transmisión sexual (como la clamidia o la gonorrea) y el estrés. 

Dismenorrea o dolor menstrual

La dismenorrea es uno de los trastornos más comunes durante la adolescencia, ya que afecta a un porcentaje de adolescentes que oscila entre el 50 y el 90%. Los síntomas (que, generalmente, comienzan los días previos a la menstruación) suelen incluir calambres abdominales, dolor en el vientre y en la parte baja de la espalda, cefaleas (dolor de cabeza), náuseas, vómitos, fatiga, debilidad, mareos y desmayos. A pesar de que, en muchos casos, puede ser incapacitante (es la primera causa de absentismo escolar), solamente el 15% de las adolescentes acude al médico, debido (en parte) a que se considera normal que la regla duela. Sin embargo, la dismenorrea puede ser un síntoma de un trastorno grave como infecciones, endometriosis, pólipos y tumores, por lo que es un gran error que le restemos importancia.

La dismenorrea se clasifica en primaria y secundaria:

• Dismenorrea primaria. Es la más común entre las adolescentes. Suele aparecer poco después de que se establezcan los períodos regulares y es causada por contracciones uterinas anormales debidas a desequilibrios hormonales. El dolor es de tipo espasmódico, más intenso en la parte inferior del vientre, puede irradiarse hacia la parte baja de la espalda y hacia los muslos, y en más del 50% de los casos viene acompañado de otros síntomas, como debilidad, mareos, cefaleas, náuseas, vómitos, etc. 
• Dismenorrea secundaria. El dolor es continuo, persistente y sordo, aunque aumenta en intensidad durante el periodo menstrual y puede venir acompañado de calambres menstruales severos y frecuentes causados por contracciones uterinas fuertes y anormales. La dismenorrea secundaria suele aparecer entre los 18 y 20 años y es alarmante, porque indica un trastorno en los órganos reproductivos, como endometriosis (la causa más común), síndrome del ovario poliquístico, fibromas o miomas uterinos, infecciones y embarazo anormal (como el ectópico). Factores (menos comunes) incluyen malformaciones congénitas (útero bicorne, tabique vaginal transverso), tumores malignos, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), adenomiosis uterina y congestión pelviana, entre otros.

Flujo vaginal

Entre los 6 y 12 meses previos a la menarquia o primera menstruación, el aumento de los niveles de estrógeno provoca cambios en la mucosa vaginal, causando la aparición del flujo o moco vaginal. El que se produce en los primeros años de la pubertad es, por lo general, de una textura fina, color blanquecino y sin olor. 

Como vimos en este artículo, la consistencia y textura de esta secreción cambia a lo largo del ciclo menstrual, debido a los cambios hormonales (sobre todo, a la ovulación). Estos cambios son normales, pero otros, sin embargo, son síntomas de trastornos como infección urinaria, infección vaginal (por hongos o bacterias), ITS o enfermedades como la diabetes. 

Por ejemplo, una secreción vaginal con aspecto verdoso, amarillento o anaranjado y un olor intenso, penetrante y desagradable (similar a pescado podrido), alerta de una Tricomoniasis; si es lechosa espesa o con grumos, de una candidiasis; una secreción vaginal blanca o grisácea muy fluida y maloliente, de una infección vaginal por bacterias; una grisácea con rayas rojas, un aborto espontáneo o una ITS.

Flujo menstrual: color y olor

En contra de lo que se piensa habitualmente, la regla no es solo sangre, sino un fluido compuesto por esta, restos del endometrio, moco cervical y flujo vaginal, y su color, textura y olor varían durante el periodo menstrual.

Color y textura

• Rosáceo. Durante los primeros días del período, la regla suele ser rosácea por el alto contenido en moco vaginal; aunque si se mantiene de este color durante todo el período, puede ser una señal de desequilibrios hormonales y anemia férrica (sobre todo, si es muy blancuzca).
• Rojo intenso. Por lo general, el color de la regla es rojo vivo en los días 3 y 4 del periodo, y su textura, más fluida y abundante. No obstante, si dura más de siete días con estas características, puede ser un síntoma de pólipos o miomas en el endometrio.
• Marrón. Si el flujo menstrual es espeso, escaso y marrón, es porque son restos de una menstruación anterior, que estaba retenida en el útero. Sin embargo, si tiene matices amarillentos y olor desagradable, puede ser indicativo de una infección.
• Coágulos. Por lo general, la presencia de coágulos en la menstruación es normal en los días en las que la regla es más abundante. Sin embargo, si son grandes, muy frecuentes (en la misma menstruación) y vienen acompañados de dolor, pueden ser un síntoma de trastornos como endometriosis, fibroides uterinos (tumores benignos en el útero), problemas de tiroides, un aborto o trastornos hemorrágicos.

Olor

El olor característico del flujo menstrual es metálico (debido al hierro presente en la sangre), dulzón y ácido (por la composición única del pH vaginal y su acidez); nada desagradable, como puedes comprobar por ti misma si usas copa menstrual y hueles su contenido antes de desecharlo por el inodoro. Sin embargo, si su olor es intenso, penetrante y desagradable (similar a pescado podrido) y además hay picores vaginales, es muy probable que haya una infección vaginal.

Alteraciones en la flora vaginal

La vulvovaginitis es uno de los motivos principales de consulta pediátrica en niñas y adolescentes. Este trastorno consiste en una inflamación del tracto genital femenino (vulva, vagina) que presenta síntomas como secreción de flujo inusual (maloliente o con un color inusual), incomodidad o ardor al orinar, picazón, ardor, dolor, enrojecimiento e hinchazón de la vulva y/o vagina. 

El 90% de las vulvovaginitis son de origen infeccioso, debido a un desequilibrio en la microbiota vaginal o flora vaginal, el conjunto de microorganismos que viven de forma habitual en la vagina y cuya función es protegerla, mantener su pH moderadamente ácido y evitar la colonización y crecimiento de virus y bacterias causantes de infecciones y enfermedades. 

Cuando hay un desequilibrio en este delicado ecosistema vaginal, estamos más expuestas a infecciones vaginales (vaginosis) por la proliferación de hongos, bacterias y levaduras que ya habitan en ella (como el Candida albicans o la Gardnerella vaginalis) o que vienen del exterior (como la clamidia o el Virus del Papiloma Humano). 

Las niñas (con edades comprendidas entre los 2 y 11 años) son muy propensas a sufrir vaginitis por infección o vaginosis, debido a las características de su anatomía y fisiología (el recubrimiento de la vagina y la piel de la vulva es muy fino), por sus hábitos de higiene (no siempre se limpian bien después de ir al baño, sino que pasan el papel higiénico de atrás hacia adelante, contaminando su vagina con materia fecal) y su contacto con el suelo a la hora de jugar. Las características de su vulva y vagina también las hace más propensas a sufrir vulvovaginitis irritante y dermatitis vulvar, es decir, una inflamación de estas provocada por alergia a productos como jabón, perfumes, bragas de materiales sintéticos, ropa apretada, bañador húmedo, etc. 

Las adolescentes también son propensas a sufrir vaginitis por infección (o vaginosis) debido al desarrollo de bacterias y hongos que ya habitan en la vagina (por ejemplo, la Candida albicans) y por Infecciones de Transmisión Sexual (Chlamydia Trachomatis, Virus del Papiloma Humano y Virus Herpes simple); así como a dermatitis vulvares, por usar productos como compresas, tampones y salvaslip que lleven en su composición perfumes, plásticos o sustancias químicas.

La importancia de observar el ciclo menstrual 

Como hemos visto, el ciclo menstrual es un signo vital de gran importancia, ya que nos permite detectar alteraciones que pueden ser síntomas de un trastorno que hay que tratar para que no se agrave; y para ello, es imprescindible que la adolescente (en realidad, cualquiera de nosotras) conozca las características de su ciclo y de su menstruación. La manera ideal de hacerlo es que lleve un diario en el que apunte la regularidad y peculiaridades del ciclo, incluyendo el volumen y características de la regla. ¿Cuántos días dura el ciclo menstrual?, ¿y la menstruación? ¿Cómo son el color, textura, olor y volumen de la regla? ¿Viene acompañada de dolores fuertes en el vientre, picores en la vulva o vagina, náuseas, mareos…? ¿Se siente depresiva, ansiosa o irritable? ¿Sangra entre periodos? 

El producto más indicado para observar las características del flujo menstrual es la copa menstrual. Cuando la regla entra en contacto con los componentes de compresas, tampones y bragas menstruales (perfumes, resinas, agentes aglutinantes, celulosa, algodón, tejidos sintéticos, etc.), su olor se intensifica y su color cambia. Por el contrario, una copa menstrual retiene la regla en nuestro interior y la silicona de grado médico con la que están fabricadas las de INTIMINA no altera ni su olor ni su color. Además, es mucho más sencillo calcular el volumen de regla expulsado porque cada copa tiene una medida determinada. 

Por otro lado, la silicona de grado médico es un material no poroso que previene el crecimiento de bacterias y hongos (eliminando toda posibilidad de infección siempre y cuando se usen adecuadamente y con la mayor higiene, siguiendo las instrucciones del fabricante o usando limpiadores especiales), hipoalergénico (es decir, no provoca alergias), biocompatible (compatible con los tejidos corporales) e inocuo para el organismo, porque no desprende partículas tóxicas ni provoca que el cuerpo la rechace (por eso se utiliza incluso en dispositivos cardiacos como catéteres y marcapasos). 

No solo las adolescentes deben observar su ciclo menstrual y menstruación, también nosotros (como padres y tutores) debemos orientarlas y guiarlas, explicándoles con naturalidad todo el proceso y escuchando sus dudas sin vergüenza, prejuicios ni tabúes, para evitar que sufran innecesariamente y para detectar a tiempo trastornos graves. Por ejemplo, como explicamos en este artículo, la endometriosis puede afectar incluso a niñas y, sin embargo, el tiempo que transcurre desde el inicio de los síntomas y el diagnóstico correcto de la enfermedad supera los 8 años, debido, en parte, a que se confunden o minimizan.

Como señala el Colegio de Obstetras y Ginecólogos de EEUU, es de vital importancia que «los médicos comprendan los patrones menstruales de las adolescentes, la capacidad de diferenciar entre la menstruación normal y anormal y la habilidad para saber cómo evaluar a la paciente adolescente» y que nosotros, como padres y tutores, hagamos todo lo posible para que los facultativos cumplan con estos deberes.

Fuentes:

American Academy of Pediatrics Committee on Adolescence; American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Adolescent Health Care, Diaz A, Laufer MR, Breech LL. Menstruation in girls and adolescents: using the menstrual cycle as a vital sign. Pediatrics. 2006 Nov;118(5):2245-50. doi: 10.1542/peds.2006-2481. PMID: 17079600.

Karapanou O, Papadimitriou A. Determinants of menarche. Reprod Biol Endocrinol. 2010 Sep 30;8:115. doi: 10.1186/1477-7827-8-115. PMID: 20920296; PMCID: PMC2958977.

Carolina Sghulin-Zeuthen, P. Carolina Conejero, R. Trastornos menstruales y dismenorrea en la adolescencia. Revista Médica Clínica Las Condes. Vol. 22. Núm. 1. Tema central: Medicina de la adolescencia. Páginas 39-47 (Enero 2011). DO: 10.1016/S0716-8640(11)70391-1. https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202-articulo-trastornos-menstruales-dismenorrea-laadolescencia-S0716864011703911

Sensky TE, Liu DT. Endometriosis: associations with menorrhagia, infertility and oral contraceptives. Int J Gynaecol Obstet. 1980 May-Jun;17(6):573-6. doi: 10.1002/j.1879-3479.1980.tb00210.x. PMID: 6106575.

MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.) Ausencia de periodos menstruales. Amenorrea primaria. Última revisión 6/8/2020. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/ency/article/001218.htm

MedlinePlus en español [Internet]. Bethesda (MD): Biblioteca Nacional de Medicina (EE. UU.) Vaginitis. Disponible en: https://medlineplus.gov/spanish/vaginitis.html

María Teresa Hato Castro, Vicente López Villaverde. Microbiota del tracto genital femenino. Revista Iberoamericana de Fertilidad y Reproducción Humana. Vol. 37 nº 2 Abril-Mayo-Junio 2020. http://www.revistafertilidad.org/rif-articulos/-microbiota-del-tracto-genital-femenino-/315

Brenda B. Lennox

Brenda B. Lennox es el seudónimo de una escritora con varios premios literarios a su espalda. La máscara que le permite mostrar su lado más salvaje en textos eróticos que destilan crudeza no exenta de humor negro y poesía. La firma que avala su compromiso con la sexualidad y la salud femenina en artículos para medios como Volonté o Intimina.