Los peligros de la maniobra de Kristeller durante el parto

Un anuncio del BBVA en el que aparece una maniobra Kristeller, emitido en septiembre de este año, suscitó la crítica del Consejo General de Enfermería (CGE), que publicó en una de sus cuentas en las redes sociales: «Rechazamos la última campaña de BBVA ya que deshumaniza el parto, representa la violencia obstétrica y lo que no se debe realizar en la atención a un parto, como es el empleo de la maniobra Kristeller o el ambiente quirúrgico y poco íntimo para la madre». «Desde el CGE desechamos y denunciamos que esta imagen se haga pública y que se visualice esto como algo normal, ya que un nacimiento y una atención al parto no se debe considerar desde esta perspectiva», añadió Montserrat Angulo, vocal matrona del CGE.

El anuncio también generó una marea de comentarios en las redes sociales de mujeres que denunciaban haber sufrido recientemente esta práctica, que sigue utilizándose en España (en muchas ocasiones sin conocimiento ni consentimiento de la embarazada ni justificación por riesgo vital para ella y el feto), a pesar de estar prohibida en varios países y desaconsejada por la Organización Mundial de Salud (OMS), el Ministerio de Sanidad y la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, entre otros, por no haber suficientes evidencias de su efectividad y sí de sus daños a la mujer y al bebé (como fracturas, hemorragias, lesiones a órganos internos y graves secuelas que incluyen la extirpación del útero y daños cerebrales).

Por ello, en este artículo veremos en qué consiste la maniobra Kristeller, qué dicen los estudios científicos sobre ella, los daños y secuelas que causa, la situación actual en España y qué podemos hacer para evitarla, denunciarla y contribuir a su erradicación.

Qué es la maniobra Kristeller

La maniobra de Krsiteller debe su nombre a su creador, Samuel Kristeller, un médico alemán que publicó un ensayo en 1867, en el que explicaba una técnica para ayudar a la parturienta y acelerar el parto. Este nuevo procedimiento, cuya supuesta finalidad era fortalecer las contracciones uterinas durante el expulsivo, acortar la duración del mismo y ayudar en la salida del bebé, consistía en masajear el útero y presionarlo en el fondo repetidamente con una mano, las dos o con el antebrazo (una presión que debería durar entre 5 y 8 segundos, sincronizada con la contracción uterina, y con una pausa de 0,5 segundos a 3 minutos) con dirección hacia la pelvis materna.

En teoría, esta maniobra que debía utilizarse no solo en casos en los que había riesgo para la vida de la madre y el bebé (agotamiento de la mujer, sufrimiento del feto, etc.) sino también de manera rutinaria para acortar el parto, evitar complicaciones y reducir la necesidad de parto instrumental (fórceps o asistido por vacío) o cesárea, presentaba más beneficios que perjuicios tanto a la madre como al bebé.

Controversia científica y consecuencias legales

Sin embargo, numerosos estudios alertan que, en realidad, no hay beneficios confirmados del procedimiento y sí graves daños para la madre y el bebé, como desgarros, rotura del útero, fracturas de huesos y daños cerebrales. Es más, ya en el International Forum on Birth, celebrado en junio de 2005, en el Centro de Medicina Perinatal y Reproductiva de la Universidad de Perugia (Roma), se denunció que era imposible cuantificar el daño causado a las parturientas y los recién nacidos por la maniobra Kristeller, porque muchas veces no se registraban para evitar las consecuencias legales.

Unas consecuencias legales que analiza un estudio publicado en 2018, cuyo objetivo era comprobar si los datos sobre el daño materno-fetal causado por las maniobra de Kristeller (KM) o la presión uterina (PF) no se publicaban debido a las implicaciones médico-legales.

Tras analizar litigos relacionados con los daños y lesiones inducidos por PF en la Unión Europea (UE) y Estados Unidos (EE.UU.), los investigadores concluyeron que son más frecuentes de lo que parece y que varios tribunales de justicia, tanto de la UE como de EE.UU., han fallado en contra del uso de la maniobra en sí, asumiendo una postura conducente a una presunción de culpabilidad contra aquellos médicos y proveedores de atención médica que recurrieron a las maniobras de Kristeller o la presión uterina durante los partos. 

Una de las publicaciones más exaustivas sobre la maniobra Kristeller es Fundal pressure during the second stage of labour, una revisión Cochrane de ensayos y estudios sobre este procedimiento. La revisión, publicada en 2017, intentó dar una respuesta a la pregunta de si la aplicación de presión uterina sobre el abdomen de la madre, ya fuera manual, ya fuera con un cinturón inflable, realmente ayudaba al parto vaginal espontáneo, acortaba la duración de la segunda etapa y reducía la necesidad de parto instrumental, y si causaba daños a la madre o al bebé. 

Según los autores, no se encontró evidencia de que la presión uterina manual o con cinturón inflable lograran una diferencia en el número de mujeres que dieron a luz por vía vaginal dentro de un tiempo determinado o que tuvieron un parto instrumental, cesárea o parto vaginal. Es decir, el tiempo que tardaron las embarazadas en dar a luz cuando pujaron no se redujo por la presión manual en el abdomen. Por otro lado, ninguno de los estudios analizados informó sobre el número de recién nacidos que murieron o los problemas que causó la técnica en las mujeres. 

Los autores concluyeron que no hay pruebas suficientes de que la presión uterina manual o la presión uterina con cinturón inflable sean formas efectivas de acortar el trabajo de parto y evitar los partos quirúrgicos, ni tampoco de que las técnicas sean seguras; es decir, «no hay pruebas suficientes para apoyar el uso de la presión del fondo uterino por cualquier método en el alumbramiento».

Riesgos de la maniobra Kristeller

Riesgos para el bebé

• Mayor probabilidad de las complicaciones propias de la distocia de hombros (cuando los hombros del bebé quedan atrapados por encima del hueso púbico de la madre), como trauma encefálico, fractura de clavícula y desgarro del músculo esternocleidomastoideo.
• Fractura de húmero o de costillas.
• Aumento de la presión intracraneal, cefalohematoma (acumulación de sangre debajo del cuero cabelludo), hemorragias intracraneales y daños cerebrales.
• Parálisis de Erb: un tipo de parálisis que se caracteriza por debilidad, pérdida de sensibilidad y dificultad para mover el brazo afectado, causada por una lesión en los nervios.
• Hipoxia o disminución del aporte de oxígeno en la sangre, que a su vez, puede causar daños celulares dentro del sistema nervioso central (el cerebro y la médula espinal) que aumentan el riesgo de síndrome de muerte súbita del lactante (SMSL), así como trastornos neurológicos y neuropsiquiátricos como parálisis cerebral, epilepsia o el trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
• Hematomas internos y externos.
• Lesiones de órganos internos.

Riesgos para la madre

• Rotura uterina (rotura del útero) e inversión uterina (el útero se da la vuelta), que causan graves hemorragias graves y, en casos extremos, pueden desembocar en una histerectomía o extirpación de útero.
• Incremento del riesgo de desgarros de tercer y cuarto grado, perineales y vaginales.
• Episiotomía o incisión en el perineo.
• Prolapso o caída de órganos internos (útero, cúpula vaginal, vejiga, uretra…).
• Desprendimiento prematuro de placenta
• Fractura de costillas.
• Contusiones y hematomas.
• Secuelas físicas. Los traumas anteriores pueden causar secuelas físicas permanentes como incontinencia urinaria, trastornos menstruales, dolor crónico (incluyendo dispareunia o dolor durante la penetración) e incluso la imposibilidad de tener hijos.
• Daños psicológicos. Sufrir una maniobra Kristeller y alguno de sus riesgos puede generar traumas emocionales y psicológicos, entre los que destaca el trastorno de estrés postraumático.

Stop Kristeller: cuestión de gravedad

En 2010, el Ministerio de Sanidad de España publicó la Guía de Práctica Clínica sobre la Atención al Parto, en la que señalaba que «la maniobra de Kristeller, realizada mediante el cinturón inflable, no incrementa la tasa de partos vaginales espontáneos ni reduce la tasa de parto 

instrumental», por lo que se consideraba «ineficaz en la reducción de la duración de la 

segunda etapa del trabajo» y recomendaba no realizarla.

A pesar de la implementación de la estrategia, cuatro años después, la maniobra se seguía utilizando en (al menos) el 25% de los partos vaginales en hospitales públicos españoles. Para crear conciencia sobre su utilización y contribuir a su erradicación, El Parto es Nuestro, una asociación sin ánimo de lucro formada por usuarias y profesionales, lanzó en 2014 «Stop Kristeller: cuestión de 

gravedad», una campaña cuyo informe final, presentado en junio de ese mismo año, no podía ser más demoledor.

Entre sus conclusiones, resultado de 373 entrevistas a mujeres de toda España, destacan las siguientes:

• El 93,5% de las entrevistadas no fue informada acerca de la maniobra de Kristeller antes de su realización.
• Al 96,2% de las mujeres entrevistadas se le practicó sin consentimiento, lo que supone una flagrante violación de la Ley de Autonomía del Paciente.
• En el 55,9% de los casos, la maniobra fue muy dolorosa para la mujer.
• En el 70% de los casos fue necesario realizar otras intervenciones: ventosa (22,65%), fórceps (18,82%) y la realización de cesárea (6,76%).
• Al 61% de las mujeres se les realizó episiotomía; un 30% de ellas tuvo, además de esta, desgarro, siendo el 16% desgarros de primer grado y un 7%, desgarros de segundo y tercer grado.
• El 59,4% tuvo secuelas físicas: desgarros severos de segundo y tercer grado (40,31%); dolor costal (14,8%); hematomas (12,24%); fractura de costillas (4,59%); prolapso uterino (3,06%), y desprendimiento prematuro de la placenta (2,04%).
• El 26,5% de los bebés tuvo secuelas: dificultad respiratoria (40%); fractura de clavícula (17,78%); hematomas (15,56%); desgarro muscular y trauma encefálico (6,7%); lesiones en órganos internos e hipoxia (4,4%), parálisis de Erb y fractura de húmero (2,2%).
• El 63,5% de las madres refiere secuelas emocionales y considera que fue una experiencia traumática para ellas, para su acompañante y para el bebé

Los resultados de la campaña «Stop Kristeller: cuestión de gravedad» no pareció calar en los profesionales sanitarios, como demuestra el estudio Just a little help (Solo una pequeña ayuda) publicado en marzo de 2019, cuyo objetivo era comprender cómo los proveedores justifican el uso de la maniobra y describir las circunstancias actuales en las que se practicaba. 

Los autores concluyeron que «Los proveedores informaron haber practicado un Kristeller nuevo y más suave al que no se aplicaba la política oficial. Los proveedores sabían que el KM planteaba riesgos, pero asumieron que los riesgos eran el resultado de una capacitación técnica deficiente. Los proveedores no aprendieron el KM a través de medios estándar, y lo practicaron en secreto. Las mujeres sabían sobre la gestión del conocimiento antes del parto, y muchas habían planeado rechazar el procedimiento. Los proveedores dificultaron el rechazo de las mujeres al ofrecer el KM en términos codificados como “solo un poco de ayuda”. Las mujeres no experimentaron el KM como suave, y la fuerza del procedimiento hizo que su negativa fuera casi imposible».

Reforma de la ley del aborto y maniobra Kristeller en España

La ONU calificó en 2019 la violencia obstétrica como un fenómeno generalizado y la OMS la considera una violación de los derechos de las mujeres. El artículo La violencia obstétrica: una práctica invisibilizada en la atención médica en España la define como «las prácticas y conductas realizadas por profesionales de la salud a las mujeres durante el embarazo, el parto y el puerperio, en el ámbito público o privado, que por acción u omisión son violentas o pueden ser percibidas como violentas. Incluye actos no apropiados o no consensuados, como episiotomías sin consentimiento, intervenciones dolorosas sin anestésicos, obligar a parir en una determinada posición o proveer una medicalización excesiva, innecesaria o iatrogénica que podría generar complicaciones graves. Esta violencia también puede ser psicológica, como por ejemplo dar a la usuaria un trato infantil, paternalista, autoritario, despectivo, humillante, con insultos verbales, despersonalizado o con vejaciones».

El Parto es Nuestro, junto a activistas, matronas, abogadas y madres, solicitó al Ministerio de Igualdad que incluyera en la reforma de la ley del aborto la violencia obstétrica como un tipo de violencia contra las mujeres, y denunció la falta de transparencia y accesibilidad a las tasas de cesáreas y otros indicadores de la atención al parto en los hospitales. 

A pesar de la peticición y el intento de inclusión, la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo, no incluyó el término violencia obstétrica para referirse a las malas praxis contra las mujeres en la gestación y parto (al igual que no pudo reducirse el IVA de tampones y compresas para eliminar la pobreza menstrual), aunque sí recogió políticas destinadas a prevenirla. 

En concreto, la Ley Orgánica define las intervenciones ginecológicas y obstétricas adecuadas como «Aquellas que promueven y protegen la salud física y psíquica de las mujeres en el marco de la atención a la salud sexual y reproductiva, en particular, evitando las intervenciones innecesarias».

Uno de los artículos más relevantes al respecto es el 27, que establece que «las administraciones públicas competentes promoverán la prestación de servicios de ginecología y obstetricia que respete y garantice los derechos sexuales y reproductivos, tanto en el ámbito de la sanidad pública como en la privada». 

Para ello, los servicios públicos destinarán esfuerzos especiales a «requerir de forma preceptiva el consentimiento libre, previo e informado de las mujeres en todos los tratamientos invasivos durante la atención del parto, respetando la autonomía de la mujer y su capacidad para tomar decisiones informadas sobre su salud reproductiva», a «disminuir el intervencionismo, evitando prácticas innecesarias e inadecuadas que no estén avaladas por la evidencia científica y reforzar las prácticas relativas al parto respetado y al consentimiento informado de la paciente incluyendo a tal fin todas las medidas necesarias para incrementar el número de personal especializado» y a «proporcionar un trato respetuoso, y una información clara y suficiente, lo que incluye el respeto a la decisión sobre la forma de alimentación elegida por las madres para sus recién nacidos».

Por lo tanto, aunque la maniobra de Kristeller no haya sido reconocida legalmente como violencia obstétrica, si se considera «ineficaz en la reducción de la duración de la segunda etapa del trabajo» y se recomienda no realizarla, dados los terribles daños y secuelas que puede causar a la madre y al bebé. Ten cuidado con la supuesta «pequeña ayuda», infórmate bien de tus derechos y exígelos cuando sea necesario hacerlo. 

Fuentes:

Cuidados en el parto normal: una guía práctica. Ginebra: Departamento de Investigación y Salud Reproductiva. Organización Mundial de la Salud, 1996. 

Hemoperitoneo y maniobra de Kristeller. Revista Cirugía Española. Vol. 99. Núm. 6.

Páginas 468-469 (Junio – Julio 2021). Autores: José Gil, José Manuel Rodríguez, Quiteria Hernández, Miguel González y Nuria Torregrosa, del Servicio de Cirugía General y Digestiva, Hospital Clínico Universitario Virgen de la Arrixaca, Murcia, España. doi:10.1016/j.ciresp.2020.06.002. Disponible en https://www.elsevier.es/es-revista-cirugia-espanola-36-articulo-hemoperitoneo-maniobra-kristeller-S0009739X20302098

Rubashkin N, Torres C, Escuriet R, Dolores Ruiz-Berdún M. “Just a little help”: A qualitative inquiry into the persistent use of uterine fundal pressure in the second stage of labor in Spain. Birth. 2019 Sep;46(3):517-522. doi: 10.1111/birt.12424. Epub 2019 Mar 12. PMID: 30859644.

Hofmeyr G, Vogel JP, Cuthbert A, Singata M. Fundal pressure during the second stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 3. Art. No.: CD006067. DOI: 10.1002/14651858.CD006067.pub3

Malvasi A, Zaami S, Tinelli A, Trojano G, Montanari Vergallo G, Marinelli E. Kristeller maneuvers or fundal pressure and maternal/neonatal morbidity: obstetric and judicial literature review. J Matern Fetal Neonatal Med. 2019 Aug;32(15):2598-2607. doi: 10.1080/14767058.2018.1441278. Epub 2018 Feb 21. PMID: 29466899.

Ley Orgánica 1/2023, de 28 de febrero, por la que se modifica la Ley Orgánica 2/2010, de 3 de marzo, de salud sexual y reproductiva y de la interrupción voluntaria del embarazo. «BOE» núm. 51, de 01/03/2023. BOE-A-2023-5364. https://www.boe.es/eli/es/lo/2023/02/28/1

Campaña Stop Kristeller: Cuestión de gravedad. El parto es nuestro.

Brenda B. Lennox

Brenda B. Lennox es el seudónimo de una escritora con varios premios literarios a su espalda. La máscara que le permite mostrar su lado más salvaje en textos eróticos que destilan crudeza no exenta de humor negro y poesía. La firma que avala su compromiso con la sexualidad y la salud femenina en artículos para medios como Volonté o Intimina.